Cosa s’intende per epicondilite? L’epicondilite è una patologia del gomito, che interessa principalmente muscolo estensore radiale breve del carpo alla sua inserzione ossea sull’epicondilo omerale (Fig. 1). Tale disturbo riconosce una causa prevalentemente degenerativa microtraumatica, e causa un forte dolore locale, spesso cronico nel tempo, unito alla difficoltà nell’eseguire alcuni movimenti specifici. Dalla particolare sollecitazione continua che alcuni sport (come il tennis) provocano in maniera maggiore su questo tendine deriva il nome comune di questa problematica,  definita appunto come “gomito del tennista”. Nella comune pratica clinica è però più frequente ritrovarla in persone che svolgono attività sia lavorative che sportive, o anche in chi non svolge occupazioni particolarmente pesanti. Deve essere ricordato, infatti, che il muscolo interessato viene sollecitato per qualsiasi movimento del polso e della mano, anche il più semplice e ripetitivo, come scrivere, digitare su una tastiera, girare una chiave, guidare. A questo livello le sollecitazioni sono alte per qualsiasi tendine proprio per il gradiente di tensione tra osso e tendine e per la notevole resistenza delle fibre che penetrano l’osso come le radici nel terreno. L’origine della problematica infatti non è completamente chiarita nonostante la ricerca sia sempre intensa sull’argomento: infatti non è ancora nota la ragione per cui questo disturbo interessi solo quel particolare tendine e non gli altri del medesimo distretto. Accanto alla sollecitazione meccanica esiste certamente una predisposizione locale e individuale a sviluppare la malattia. Oltre all’epicondilo altri distretti possono presentare queste affezioni: la parte interna del gomito, o parte mediale (si parla in questo caso di epitrocleite o gomito del golfista), la spalla (tendinopatia inserzionale della cuffia dei rotatori), il ginocchio (tendinite della zampa d’oca), il piede (tendinite del tendine d’Achille). Quando si manifesta e come si effettua la diagnosi? La fascia di età più colpita è quella dai 30 ai 50 anni. Accade frequentemente che non venga identificata l’attività “scatenante”: il dolore viene inizialmente trascurato e successivamente trattato in modo inefficace, con diverse terapie, ma senza mantenere l’arto interessato a riposo. La permanenza delle sollecitazioni sul tendine rende, tuttavia, vano qualunque programma terapeutico. L’esame del paziente e i disturbi riferiti di solito sono fortemente indicativi della patologia. Il dolore sull’epicondilo nell’esecuzione di alcuni movimenti come l’estensione del polso, il dolore palpatorio sull’epicondilo, il test di Mills (flessione passiva del polso) e il test di Cotzen (estensione attiva contrastata del polso) sono tutti segni evidenti di tale infiammazione. Gli esami strumentali come ecografia, radiografia, TAC, risonanza magnetica possono essere utili, valutando caso per caso, per escludere altre affezioni a livello del gomito che possono entrare in diagnosi differenziale o per confermare la diagnosi di epicondilite. Quale scelta terapeutica? Innanzitutto è essenziale che qualunque trattamento conservativo sia associato a riposo del muscolo interessato (estensore radiale breve del carpo) e questo significa, per l’epicondilite, evitare il movimento attivo del polso (diminuendo/sospendendo le attività sportive e lavorative) fino alla risoluzione del disturbo. Numerose sono le terapie utilizzate per combattere l’epicondilite: terapia topica con antinfiammatori sotto forma di pomata, gel o schiuma, applicazioni di ultrasuoni, ionoforesi, crioterapia, magnetoterapia, terapia con onde d’urto, laserterapia, tecarterapia, mesoterapia, infiltrazioni locali con corticosteroidi. Sebbene non esistano studi comparativi sull’efficacia di questi trattamenti è probabile che ciascuno di essi abbia capacità antiflogistica con possibili miglioramenti, più spesso transitori, se non si elimina la causa microtraumatica scatenante. Nel 5-10 per cento dei casi queste terapie conservative non risultano efficaci. Questi casi sono candidati all’intervento chirurgico, che può essere eseguito per via percutanea, artroscopica o incisionale. La tecnica prevede un distacco dell’inserzione tendinea (intervento di Hohmann) o l’asportazione del tessuto tendineo degenerato (intervento di Nirschl). Un'opzione non chirurgica che spesso consente la risoluzione del quadro clinico consiste nell’utilizzo di un tutore dinamico di polso, eseguito su misura con materiale termoplastico, che permette di mantenere a riposo il tendine dell’estensore radiale breve del carpo grazie alla posizione obbligata del polso in estensione fissa a 12° (Fig. 2). In questa posizione il tendine dell’estensore ulnare breve del carpo rimane rilasciato, mentre la mano conserva la possibilità di movimento. Il tutore deve essere indossato a tempo pieno per un periodo di tempo variabile, ma che spesso è di circa tre mesi. Le terapie antinfiammatorie topiche locali possono essere associate all’uso del tutore allo scopo di accelerare la guarigione.   Autori: Dr. Enrico Guerra e Dr. Marco Cavallo, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli.   Scheda informativa revisionata il: 15 Febbraio 2018.

Cosa si intende per instabilità della spalla? Si definisce instabilità il sintomo che il paziente avverte quando la spalla non rimane nella sua normale posizione. L’instabilità articolare della spalla può essere favorita da lassità, cioè da una situazione di incapacità a mantenere la spalla in sede per alterazione dello sviluppo osseo, dei tessuti periarticolari, o di ambedue questi elementi. Spesso la spalla si lussa per eventi traumatici o microtraumatici. La spalla instabile può andare incontro a lussazione (fuoriuscita completa della testa omerale dal suo alloggiamento normale, glenoide della scapola), sublussazione (parziale fuoriuscita della testa omerale) o a dolore in particolari posizioni o movimenti dovuti a spostamenti anormali della testa omerale come in ripetuti gesti sportivi o lavorativi. Quando le lussazioni avvengono ripetutamente, anche a distanza di molto tempo, si parla di lussazione recidivante.  Perchè la spalla si lussa? Quest'articolazione è assolutamente particolare rispetto alle altre dello scheletro umano. La testa omerale, di forma approssimativamente emisferica, è appoggiata a una superficie verticale e solo leggermente concava di circa 3,5 cm di altezza e 2,5 cm di larghezza senza capacità contenitiva. Questa configurazione permette alla spalla di essere la più mobile e di godere una completa escursione nelle 3 direzioni dello spazio, però al contrario ne riduce la stabilità, affidata in parte rilevante alle strutture molli: capsula articolare e labbro glenoideo, legamenti e muscoli con i rispettivi tendini.   Per la particolare conformazione e distribuzione anatomica di questi elementi la spalla si lussa più frequentemente in direzione anteroinferiore. In questi casi possono venire provocate lesioni cartilaginee, legamentose, tendinee e anche ossee in funzione della forza e della direzione del trauma, del numero di recidive, della resistenza individuale delle strutture sottoposte a stress. Quale la fascia d'età più colpita? La patologia ha maggiore incidenza nella seconda e nella terza decade di vita, più negli uomini che nelle donne, ed è in relazione al completamento dello sviluppo muscolare e articolare e all’esecuzione della massima attività fisica sportiva e lavorativa. Tuttavia, raramente, avvengono lussazioni anche in altre età: in età neonatale, durante l’età adulta o anche anziana. Come viene effettuata la diagnosi? La storia clinica della spalla o di entrambe le spalle, la presenza di una lassità diffusa a più articolazioni (vi sono malattie congenite che comportano lassità a tutti i legamenti come la Sindrome di Marfan), la modalità (per traumi importanti o senza traumi apparenti), la frequenza, la concomitanza con particolari movimenti o posizioni del corpo, sono tutti elementi che devono essere valutati. La visita comporta l’esecuzione di movimenti e particolari manovre che aiutano l’ortopedico a definire le lesioni e a escludere altri disturbi che talvolta coesistono. Particolare attenzione va prestata alla frequente resistenza muscolare di difesa che inconsapevolmente il paziente mette in atto e che ostacola in modo anche importante il completamento della visita. A questo proposito è utile eseguire un esame clinico della spalla anche nel momento immediatamente antecedente l’eventuale intervento chirurgico nel quale, grazie alla anestesia e al rilasciamento muscolare dell’arto, è possibile valutare con precisione la direzione della lussazione. Nel dubbio le indagini strumentali ci permettono di stabilire con certezza il tipo di lesione e la programmazione della terapia. Quali gli esami strumentali più idonei? È importante attuare sempre un esame radiologico in occasione di ciascun evento, nelle proiezioni standard e prima di eseguire qualsiasi manovra di riduzione (vedi figura 1). Gli esami strumentali utili per la conferma della diagnosi e per la programmazione chirurgica sono la tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica. La prima permette di studiare la conformazione, i rapporti articolari e gli eventuali danni ossei dell’omero prossimale e della superficie glenoidea soprattutto per l’eventuale presenza di fratture o distacchi ossei. La risonanza magnetica permette di avere informazioni più complete per le lesioni dei tessuti molli e il trofismo muscolare. In casi particolari, sia la TAC che la risonanza magnetica sono eseguibili anche con mezzo di contrasto iniettato in articolazione per ottenere una migliore rappresentazione e definizione delle strutture e delle zone articolari lese.     Quali le opzioni terapeutiche disponibili? Fortunatamente non tutte le lussazioni richiedono un intervento chirurgico per il recupero completo delle attività del paziente. Il trattamento di prima scelta dopo il primo episodio di lussazione è quello conservativo: riduzione, applicazione di bendaggio e, dopo un periodo di immobilizzazione di alcune settimane, si inizia una progressiva attività di mobilizzazione e rinforzo muscolare, anche utilizzando elastici. Se l’instabilità persistesse e si ripresentassero lussazioni è indicato pensare alla risoluzione chirurgica. L’evoluzione delle tecniche operatorie dell’instabilità di spalla negli ultimi 20 anni ha permesso di rendere sempre più preciso l’intervento e soprattutto di personalizzarlo per le lesioni specifiche e per i singoli pazienti. La decisione su quando eseguire un intervento di riparazione delle lesioni e di rinforzo capsulare (capsuloplastica) viene presa in accordo con il chirurgo. Tuttavia lo stesso paziente avverte a un certo momento la necessità di correggere la situazione per il disagio non più tollerabile nella vita lavorativa e di relazione. Nella scelta della tecnica di intervento influiscono diversi elementi: età, numero di lussazioni o, in assenza di queste, durata del dolore alla spalla e grado di impedimento durante l’attività sportiva o lavorativa, struttura muscolare, livello di carico durante il lavoro, pratica di sport o attività motorie a livello agonistico o amatoriale. Fondamentale è anche poter escludere la presenza di fratture associate alla lussazione e per questo un esame più approfondito con TAC o RMN può essere di grande utilità. Artroscopia o interventi tradizionali? Negli ultimi decenni il miglioramento delle tecniche in artroscopia (accesso all’articolazione mediante piccole incisioni e strumenti dedicati con controllo attraverso microtelecamera) ha portato notevoli miglioramenti nei risultati. Il vantaggio di non incidere i muscoli e la precisione nella riparazione della lesione rendono questa tecnica più adatta a pazienti giovani (dai 15 ai 30 anni), con poche lussazioni o con situazioni di microinstabilità. La tecnica prevede l’utilizzo di “ancorette” che assomigliano a microviti (in titanio o in materiali riassorbibili) dalle quali fuoriescono fili in tessuto non riassorbibile ad alta resistenza che vengono passati e legati attorno alla capsula articolare e al labbro glenoideo per ricreare la normale tensione capsulare (Fig. 2). Da alcuni anni ormai quando possibile utilizziamo con successo ancorette di solo filo in materiale radiotrasparente o riassorbibile, che garantiscono una ottima tenuta sull’osso minimizzando l’invasività chirurgica.   Fig. 2: Schema che mostra la spalla in caso di anatomia normale (A), dopo un intervento di capsuloplastica artroscopica con plicature capsulo-labrali da ore 3 a ore 9 (B), e dopo chiusura verticale dell’intervallo dei rotatori sempre in artroscopia (C).   Questa tecnica non è raccomandabile in caso di fratture associate o di insufficiente resistenza del tessuto capsulare. In queste condizioni la tecnica artroscopica può avere una elevata incidenza di recidive di lussazione. La procedura tradizionale “aperta”, indicata in pazienti che presentano facili lussazioni, prevede invece l’incisione chirurgica di 6-8 cm sulla porzione anteriore della spalla e l’utilizzo di varie tecniche di plastica capsulare che conferiscono la corretta tensione. Tra queste è molto utilizzata la metodica di Latarjet (Fig. 4) che prevede il trasferimento della coracoide sul bordo anteriore della glena, fissata con viti, particolarmente indicata se vi è una lesione della struttura ossea della glena. Tutti questi interventi vengono eseguiti preferibilmente in anestesia combinata (anestesia loco-regionale con o senza sedazione profonda). Prevedono un ricovero di circa 3 o 4 giorni e il mantenimento dell’arto superiore interessato in bendaggio ortopedico per 3-5 settimane. Successivamente viene iniziata la rieducazione funzionale della spalla, inizialmente passiva e successivamente attiva, assistita dal fisioterapista, preferibilmente anche in acqua, che porta dopo circa 6-8 settimane al recupero completo del movimento articolare. Il ritorno agli sport attivi, soprattutto se “di contatto”, è sconsigliato per almeno sei mesi.   Cosa avviene se non si opera? Questa domanda viene posta spesso in ambulatorio soprattutto da quei pazienti che hanno avuto pochi episodi di lussazione. In linea di massima, man mano che aumenta il numero di lussazioni peggiorano le alterazioni strutturali dell’articolazione e il grado di instabilità della spalla.   Autori: Dr. Enrico Guerra e Dr. Alessandro Marinelli, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 15 Febbraio 2018.

Il movimento del gomito è di fondamentale importanza per la funzione dell’arto superiore. Permette alla mano di essere portata dal corpo (ad esempio il viso) verso l’esterno (per raggiungere oggetti lontani) nel movimento di flessione-estensione e di essere ruotata (portando il palmo verso l’alto o verso il basso) nel movimento di prono-supinazione. Il movimento completo viene misurato dall’estensione completa (0 gradi) fino ad una flessione massima (140 gradi), quando l’avambraccio si piega completamente sul braccio, e la mano tocca la spalla; allo stesso modo si valuta la prono-supinazione della mano con il palmo rivolto verso il soffitto (supinazione di 90 gradi) o verso il pavimento (pronazione 90 gradi). Principi di biomeccanica Il gomito è formato dall’estremità di tre diverse ossa: omero, radio ed ulna. L’omero distale ha una forma complessa, simile ad un rocchetto irregolare, sul quale l’ulna ed il radio ‘si incastrano’ costruendo un’articolazione molto congruente e "stabile". La stabilità del gomito viene completata dalla capsula articolare, dai legamenti collaterali (mediale e laterale) e dai muscoli flessori ed estensori (del gomito e del polso). Gli assi longidutudinali del braccio e dell’avambraccio non sono perfettamente in linea, ed al gomito si incontrano descrivendo un angolo (carrying angle o angolo funzionale del gomito) acuto verso l’esterno. Il gomito risulta così valgo in completa estensione e, ruotando progressivamente durante la flessione, varo in flessione. Un movimento simile avviene fra il radio e l’ulna durante la prono-supinazione, quando il primo ruota "rotolando" letteralmente sul secondo. Questa complessa anatomia rende ragione di come anche piccole alterazioni delle superfici possono comportare gravi conseguenze sull’ampiezza dell’escursione articolare. Classificazione Classificare il gomito rigido significa identificare i diversi fattori che ne causano la perdita del movimento. La storia riferita dal paziente (presenza di traumi, attività lavorativa o sportiva, presenza e caratteristica del dolore, tempo trascorso dall’inizio della perdita del movimento) è fondamentale per un corretto inquadramento. Indispensabili sono le radiografie e la TC del gomito, che con le sue ricostruzioni bi e tridimensionali permette al medico di evidenziare le cause "meccaniche" della rigidità (corpi mobili, ossificazioni, consumo della cartilagine, anatomia dopo la guarigione di una frattura articolare, etc.). Importante per scegliere il tipo di trattamento ed eventuali gesti chirurgici, indirizzati a curare rigidità è una classificazione basata su cause (Fig. 8) e gravità (Fig. 9). Prognosi Le rigidità inveterate, le forme gravi e gravissime e quelle causate da incongruenza articolare o da grave danno cartilagineo presentano prognosi peggiore. Trattamento conservativo Se la rigidità del gomito si è recentemente instaurata ed è causata dalla retrazione della capsula articolare, come può aversi dopo un trauma (distorsione, lussazione o frattura) o dopo un intervento chirurgico, la riabilitazione del gomito riveste un ruolo importante. Soprattutto nelle prime fasi, la terapia riabilitativa può avvalersi di dispositivi per la mobilizzazione passiva (Fig. 10) e tutori di mobilizzazione (gestiti dal paziente - Fig. 11). Terapie fisiche (Tecarterapia, Onde d’Urto, Laserterapia) possono aiutare a gestire il dolore e l’infiammazione. Di fondamentale importanza è la terapia gestita dal fisioterapista "costruita" di volta in volta paziente per paziente in base alle specifiche esigenze. Esercizi di stretching prolungato a bassa intensità (Fig. 12), drenaggio, mobilizzazioni articolari, manovre per decontratturare la muscolatura e per desensibilizzare i trigger point, tecniche miofasciali, rieducazione in acqua (Fig. 13) sono le tecniche più utilizzate.   Trattamento chirurgico Si rende necessario quando la rigidità articolare non risponde ad almeno sei mesi di terapia conservativa o quando alle radiografia e/o alla Tc si evidenzia un impedimento meccanico al movimento. Il gomito deve essere "esplorato e liberato" in tutti i suoi compartimenti con l’intervento che prende il nome di artrolisi (eventualmente associata ad artroplastica - (Fig. 14, 15 e 16). Risultati degli interventi di artrolisi I risultati ottenuti in sala operatoria devono essere mantenuti dalla fisioterapia, che deve iniziare il giorno seguente l’intervento e continuare per circa 6 mesi di tempo. Durante il processo di guarigione si perde generalmente circa il 20% del movimento che si era ottenuto in sala operatoria. I risultati sono soddisfacenti nella maggior parte dei casi con un recupero più o meno importante della motilità del gomito. Anche in base alla tipologia ed alla gravità della rigidità iniziale, la recidiva della contrattura della capsula articolare e la formazione di ossificazioni eterotopiche non possono purtroppo essere mai scongiurate. Autori: Dr. Enrico Guerra e Dr. Alessandro Marinelli, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 6 Marzo 2018.

Premesse anatomiche La cuffia dei rotatori è una struttura fondamentale per il funzionamento della spalla, costituita dai tendini di quattro muscoli che originano dalla scapola e si inseriscono sulla testa dell’omero. Anteriormente vi è il sottoscapolare; superiormente il sovraspinoso (o sovraspinato); posteriormente il sottospinoso (o sottospinato) e il piccolo rotondo. I tendini della cuffia convergono a formare una lamina continua, larga parecchi centimetri. Solo tra sottoscapolare e sovraspinoso vi è un sottile interstizio nel quale passa il tendine del capo lungo del bicipite (fig. 1). Semplificando le loro complesse funzioni si può dire che i quattro muscoli, contraendosi in maniera coordinata, mantengono la testa dell’omero compressa e centrata contro la glena, cioè la superficie articolare della scapola. Questa funzione è indispensabile perché l’articolazione scapolo-omerale non ha una stabilità legata all’incastro delle due componenti (la concavità della glena è appena accennata, molto aperta). Senza l’attività coordinata della cuffia i movimenti di elevazione del braccio diventano impossibili. La seconda principale funzione della cuffia è di muovere la spalla in rotazione interna (il gesto con cui portiamo la mano sull’addome o dietro la schiena) ed esterna (mano in fuori o anche mano sul capo e dietro la nuca). La faccia interna della cuffia dei rotatori riveste l’articolazione della spalla. La faccia esterna invece superiormente è ricoperta da una ampia borsa, una sorta di cuscinetto che evita l’attrito con il piano osseo dell’acromion. Le lesioni della cuffia Quando si parla di lesioni della cuffia dei rotatori ci si riferisce a lacerazioni, strappi nel tessuto tendineo con disinserzione dalla superficie ossea. La causa principale è rappresentata da una graduale degenerazione del tessuto tendineo. La probabilità di avere una lesione di cuffia cresce pertanto con l’aumentare dell’età. Nella grande maggioranza dei casi viene interessato il tendine del sovraspinoso, che ha un tratto critico, nutrito da pochi vasi e soprattutto scorre in uno spazio angusto dove può essere compresso tra la testa dell’omero e l’acromion (una struttura ossea che fa parte della scapola). Questo fenomeno di schiacciamento del tendine, che si accentua quando si mantiene il braccio in posizione elevata, può divenire doloroso e va sotto il nome di conflitto (o “impingement”) sub-acromiale.  La forma e le dimensioni delle lesioni sono variabili (figg. 2, 3). Meno frequenti sono le lesioni del sottospinoso, del sottoscapolare e del piccolo rotondo. Quando vengono coinvolti più di due tendini si parla di lesione massiva (fig. 4). Un ruolo importante nelle lesioni della cuffia lo ha il tendine del capo lungo del bicipite, che non è parte della cuffia ma scorre in un intervallo della struttura della cuffia a stretto contatto con il sottoscapolare e il sovraspinoso: spesso il capo lungo va incontro a infiammazione e processi degenerativi e può essere uno dei responsabili principali del dolore. Cause Alla base delle lesioni vi è quasi sempre un processo graduale di degenerazione del tessuto, come accennato prima. Sicuramente hanno importanza fattori genetici che predispongono alcune persone più di altre e spiegano anche l’interessamento non raro di entrambe le spalle. Quindi in molti casi il problema nasce gradualmente e spontaneamente. Ovviamente un ruolo lo giocano le attività fisiche, per cui persone che per anni fanno lavori gravosi per le spalle hanno più probabilità di sviluppare una lesione. Il ruolo dei traumi (cadute, strappi) ha una sua importanza, ma in genere secondaria: è caratteristico che una persona che magari per anni ha sofferto di episodi di dolore alla spalla (le cosiddette periartriti), dopo un trauma noti una perdita brusca di funzionalità, magari con l’incapacità di sollevare il braccio. In questi casi si può facilmente immaginare che il tendine si è gradualmente logorato e poi un trauma lo ha rotto, oppure ha ingrandito una lacerazione che prima era più o meno ben compensata. Le circostanze in cui un trauma determina la rottura di una cuffia dei rotatori del tutto sana, in un soggetto giovane, esistono ma sono rare. Diagnosi Per stabilire la presenza di una lesione di cuffia il primo passo è la visita dell’Ortopedico, che può sospettarla valutando con una serie di manovre i movimenti della spalla e la forza in varie direzioni. Questi test specifici sono mirati a valutare l’escursione articolare della spalla, la forza impressa dai differenti tendini all’articolazione della spalla e l’eventuale dolore causato nel corso delle manovre. In caso di lesione di un tendine generalmente si potrà apprezzare la riduzione della forza nel test che valuta quello specifico tendine, aspetto che non sempre è correlato alla comparsa di dolore durante la valutazione stessa. Gli esami strumentali principali sono l’Ecografia, che viene effettuato mediante una sonda a ultrasuoni, e la Risonanza Magnetica Nucleare. La prima è una metodica economica e diffusa, che può essere considerata l’esame di screening. La risonanza visualizza le strutture della spalla sfruttando i campi magnetici, è più costosa, è anche più difficile da tollerare per alcuni pazienti ed è controindicata in presenza di alcune condizioni. Le informazioni che fornisce sulla cuffia dei rotatori sono però molto più complete, soprattutto quando si deve valutare un intervento di riparazione (fig. 5). Le lesioni della cuffia possono essere di vario tipo. Esistono lesioni definite parziali: significa che un tendine presenta la rottura di uno strato delle sue fibre, non di tutto lo spessore. Una lesione parziale può riguardare il versante articolare, oppure quello esterno, bursale; talvolta le fibre rotte sono nell’interno del tendine. Come è intuitivo queste lesioni incomplete non alterano in modo significativo forza e funzione della spalla e nella maggior parte dei casi possono essere trattate con varie terapie senza intervento. Le lesioni complete sono quelle che interessano tutto lo spessore delle fibre tendinee e come abbiamo visto possono avere diverse forme ed essere più o meno grandi. Le lesioni massive, come già accennato, sono lacerazioni che si estendono a più di due tendini della cuffia. Se la lesione di cuffia è di grandi dimensioni può conseguirne uno sbilanciamento della articolazione della spalla, con la testa dell’omero che non sta più affrontata al centro della glena, ma si sposta verso l’alto. Questo effetto è visibile anche sulle normali radiografie. Quando si osserva una lesione a tutto spessore della cuffia, oltre alle dimensioni e alla sede, è importante valutare altre due caratteristiche che la risonanza magnetica consente di studiare accuratamente: il grado di retrazione del tendine rotto, ovvero quanto si è allontanato dal suo punto di inserzione all’osso, e il grado di atrofia del muscolo a monte della rottura, che può andare incontro ad un processo di involuzione in cui le fibre muscolari vengono via via sostituite da tessuto grasso. Questi aspetti hanno ricadute sulle decisioni inerenti la scelta del trattamento. Trattamento Soltanto alcune delle lesioni della cuffia dei rotatori richiedono un intervento chirurgico di riparazione. Quindi scoprire sulla ecografia o sulla risonanza magnetica una rottura tendinea di cuffia non equivale sempre ad una necessità di ricovero e intervento. Le lesioni parziali come già accennato non necessitano di riparazione nella maggior parte dei casi: solo nei pazienti in cui il dolore è persistente e non si risolve con le terapie (fisioterapia, farmaci, riduzione delle attività gravose) ci si può orientare verso la chirurgia. Le lesioni a tutto spessore quando non sono molto estese in molti casi danno disturbi contenuti, oppure, dopo un periodo di dolore più o meno prolungato, sia spontaneamente sia grazie alle cure, possono smettere di fare male e lasciare una buona funzionalità della spalla. Questo quadro è tipico di persone in cui i disturbi non sono stati scatenati da un trauma, che sono già in età di pensionamento (60-70 anni) e che non richiedono grandi sforzi alla spalla. Viceversa quando la lesione viene diagnosticata in una persona in età lavorativa, generalmente intorno ai 50 anni, specialmente se le attività svolte sono impegnative e se vi è stato un trauma che ha scatenato o peggiorato i disturbi, può essere opportuno ricorrere all’intervento. Gli interventi Vi sono due categorie di interventi chirurgici. In passato esisteva solo la metodica “aperta”, che richiede una incisione sulla spalla lunga circa 6-8 cm. Per raggiungere la cuffia è necessario passare attraverso il muscolo deltoide, che perciò viene inciso e alla fine suturato. Da oltre venti anni si sono sviluppate le metodiche artroscopiche, che utilizzano un sofisticato sistema basato su una piccola telecamera collegata ad uno schermo mediante fibre ottiche. Sono necessarie alcune piccole incisioni da 0,5-1 cm dietro, di lato e davanti alla spalla e non è necessario “aprire” il deltoide. I progressi di tecnica chirurgica e di tecnologia degli strumenti hanno fatto sì che anche in artroscopia si possano eseguire reinserzioni del tendine all’osso altrettanto sicure quanto quelle che si ottengono in chirurgia aperta.  Sebbene i tempi necessari per il recupero e i risultati delle riparazioni con tecniche aperte e artroscopiche siano uguali, queste ultime hanno guadagnato via via il favore dei chirurghi e dei pazienti e attualmente rappresentano lo “standard” della chirurgia della cuffia. L’obiettivo dell’intervento di riparazione è di riportare il lembo di tendine strappato alla sua sede di inserzione all’osso della testa omerale e fissarvelo. Per far questo esistono diversi sistemi di ancoraggio, i più comuni sono rappresentati da “ancorette” di vari materiali che si avvitano o si impiantano a pressione nell’osso e a cui sono attaccati dei fili con i quali si sutura e si riporta in sede il tendine (fig. 6, 7, 8). I dispositivi utilizzati sono i più innovativi, e quando possibile utilizziamo ancorette di solo filo, riassorbibili o radiotrasparenti in modo da ridurre ulteriormente l’invasività chirurgica.                                      Perché la riparazione sia fattibile occorre che il tendine rotto abbia una buona consistenza e sia rimasto sufficientemente elastico da poterlo riportare nella sede di inserzione. Queste condizioni non sempre possono essere certe prima dell’intervento, nemmeno con la risonanza magnetica. A seconda delle situazioni una lesione di cuffia potrà risultare riparabile in modo completo, riparabile in modo parziale (rimane quindi una interruzione più piccola) oppure anche irreparabile. Nel corso dell’intervento oltre alla riparazione vengono effettuate altre procedure: si fa una “pulizia” dei tessuti rovinati e degenerati; si rimuove almeno in parte la borsa generalmente infiammata; se vi sono irregolarità della superficie ossea dell’acromion, che sovrasta la cuffia, si possono levigare con appositi strumenti (acromionplastica). Inoltre nella maggior parte dei casi il tendine del capo lungo del bicipite adiacente ai tendini della cuffia è logorato e degenerato, e quindi causa di dolore: per questo motivo spesso è necessario sezionarlo, senza che questo pregiudichi la forza del braccio. Due sono le possibili gestioni del tendine del bicipite, da un lato la semplice sezione (tenotomia), che in alcuni casi può comportare un abbassamento della massa muscolare del bicipite e quindi un difetto estetico; oppure la fissazione del tendine alle strutture esterne alla spalla (tenodesi) che previene il rischio di difetto estetico ma può avere l’inconveniente di provocare qualche dolore almeno temporaneo. Il ricovero Quando si viene ricoverati si devono portare gli esami eseguiti alla spalla (RMN, radiografie, ecografia…) precedentemente valutati nelle visite ambulatoriali. Vengono eseguiti esami del sangue e una visita dell’Anestesista, che illustra al paziente le modalità dell’anestesia (locoregionale, generale o mista). Se non emerge la necessità di ulteriori accertamenti si conferma la programmazione dell’intervento. La durata dell’operazione è variabile, comunque nella gran parte dei casi va da 60’ a 90’. La permanenza in sala operatoria comprende in più un tempo di preparazione preliminare, in genere di almeno un’ora, e un periodo di sorveglianza dopo la fine dell’intervento. Al termine dell’intervento si applica un tutore ortopedico, diverso a seconda del tipo di lesione e riparazione: nel caso più frequente si tratta di un “cuscino”, fissato al busto con apposite cinghie, che mantiene il braccio discosto dal fianco (fig. 9). Nelle ore successive all'intervento è generalmente consentito al paziente alzarsi da letto con adeguata assistenza. La dimissione avviene dopo 1 o 2 giorni dall’intervento. Il paziente viene istruito sui movimenti che potrà fare con il gomito, l’avambraccio, il polso e la mano, nonché sulle precauzioni da prendere per provvedere alla propria igiene. Alla dimissione viene fissato l’appuntamento per il primo dei controlli in ambulatorio. Complicazioni Come in tutte le attività che svolgiamo quotidianamente (lavorare, fare sport, viaggiare…) anche durante o dopo gli interventi chirurgici possono verificarsi degli eventi avversi, che prendono appunto il nome di complicazioni. Dopo un intervento di riparazione di cuffia le complicazioni possono essere di vari tipi, fortunatamente sono eventi rari. Uno dei principali è la rigidità della spalla, nel quadro della cosiddetta “capsulite adesiva”: è una evenienza sgradevole che allunga anche sensibilmente i tempi di recupero, ma che di regola si risolve lentamente con la sola rieducazione funzionale. Come per tutti gli interventi esiste un rischio seppure bassissimo di infezione nonostante la profilassi antibiotica. Altro evento indesiderato può essere la recidiva della rottura di cuffia: questa complicazione è naturalmente più frequente se la lesione era grande e se il tessuto tendineo era di scarsa qualità; spesso però anche quando si verifica le condizioni della spalla si mantengono accettabili. Cosa si può e cosa non si deve fare Se è stata ottenuta la riparazione, totale o parziale, della lesione di cuffia, allora occorre proteggere il tendine reinserito per il tempo necessario affinché si ristabilisca una robusta continuità tendine-osso. Questo processo biologico richiede alcuni mesi. Pertanto raccomandiamo l’utilizzo del tutore di spalla a tempo pieno, giorno e notte, per circa un mese durante il quale sono proibiti i movimenti soprattutto attivi della spalla. Dopo questo periodo di convalescenza “stretta” si inizia la fisioterapia, con la quale si esercita una graduale dolce mobilizzazione della spalla, prima passiva poi attiva. Se è disponibile, la idrochinesiterapia (ginnastica in acqua con l’assistenza del fisioterapista) agevola il recupero funzionale. A circa due mesi dall’intervento si possono praticare attività leggere, come la guida dell’auto. Per le attività più impegnative occorre aspettare circa quattro mesi dall’intervento. Se all’intervento è stata riscontrata una scarsa consistenza e resistenza del tessuto tendineo il chirurgo raccomanderà delle cautele da osservare a tempo indeterminato per ridurre il rischio di una nuova rottura. Nei casi in cui la lesione è risultata irreparabile, in sala operatoria sono stati effettuati solo i tempi complementari di “pulizia”. In questo caso è lecito aspettarsi un miglioramento del dolore ma non un recupero di forza. Vi è però almeno il vantaggio che non sarà necessario mantenere l’immobilità della spalla, per cui gli esercizi di mobilizzazione iniziano nei primi giorni dopo l’intervento.   Autori:  Dr. Enrico Guerra, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 15 Febbraio 2018.

L’intervento di protesi di gomito consiste nella sostituzione della superficie articolare danneggiata con materiali non biologici che ne riproducono la forma e la funzione. Cenni di anatomia L’articolazione del gomito è formata da 3 diverse articolazioni (fig.1) che insieme concorrono a determinare i movimenti di flesso-estensione e prono-supinazione, fondamentali per gestire al meglio i movimenti della mano nello spazio circostante. Quando è indicato un intervento di protesi Le situazioni cliniche nelle quali può rendersi necessario un intervento di protesi di gomito sono varie, tutte accomunate dalla presenza di un grave danno della superficie articolare.  Tra le malattie degenerative l’artrite reumatoide e l’artrosi, più spesso post-traumatica, sono le indicazioni più frequenti (fig.2). Altre possibili indicazioni sono le fratture recenti dell’omero distale o la pseudoartrosi (mancata consolidazione della frattura) in pazienti anziani con limitate richieste funzionali e con situazioni cliniche tali da rendere impossibile l’osteosintesi. Nei casi in cui il paziente sia impossibilitato a limitare l’uso del braccio operato (ad esempio, per malattie associate: necessità di deambulare con bastoni antibrachiali o di spingersi con la carrozzina) l’indicazione all’intervento di protesi di gomito deve essere attentamente valutata. Quando è contro-indicato un intervento di protesi L’intervento di protesi di gomito è contro-indicato in pazienti con artrosi ma di giovane età e con alte richieste funzionali. Vi è inoltre controindicazione alla protesi in pazienti con infezione attiva a livello sistemico o locale e con cicatrici retraenti nella regione del gomito per l’elevato rischio di necrosi cutanea. Quale protesi impiantare? Possiamo riconoscere 2 principali tipologie di impianto: 1) Protesi totale di gomito: riproduce la superficie articolare del gomito mediante due componenti, una omerale e l’altra ulnare (Fig. 3). L’accoppiamento tra le componenti protesiche che scorrono tra loro durante il movimento del gomito è metallo-polietilene. A seconda della presenza o meno di una cerniera -che crea un vincolo meccanico tra la componente omerale ed ulnare- le protesi totali di gomito si dividono in: con cerniera (linked): modelli che presentano una stabilità intrinseca e consentono un più ampio spettro di indicazioni (Fig. 3). Attualmente tali modelli sono i più comunemente utilizzati in Italia e Stati Uniti.                                                  senza cerniera (un-linked): modelli che affidano la stabilità alla ricostruzione capsulo-legamentosa e al buon bilanciamento delle parti molli, impiantabili solo in condizioni con ottima conservazione dell’osso e dei legamenti collaterali. 2) Emiartroprotesi omerale: prevede la sostituzione della sola estremità distale dell’omero con una protesi in metallo che ne riproduce la forma (Fig. 4) e che si deve bene adattare alla superficie ulnare e radiale contrapposta. Questo impianto di più recente introduzione trova indicazione tipicamente in fratture dell’omero distale pluriframmentarie con impossibilità alla sintesi, in pazienti anziani con discrete richieste funzionali, in cui una protesi totale richiederebbe delle restrizioni maggiori da parte del paziente.    Il ricovero Prima dell’intervento viene eseguita la visita da parte del medico anestesista, che illustra al paziente le differenti modalità di anestesia (loco-regionale, generale o combinata). La durata dell’operazione è variabile, nella maggior parte dei casi l’intervento dura circa 3 ore. La permanenza del paziente in sala operatoria è anche più lunga per i tempi necessari per la preparazione all’intervento e per il periodo di valutazione post-operatoria al termine dell’intervento stesso. Riabilitazione post-operatoria Dopo l’intervento è necessario rispettare un periodo di particolare cautela nell’utilizzo dell’arto operato, la cui durata viene stabilita caso per caso e durante il quale è prescritto l’uso di una gomitiera. A seconda del tipo di intervento (indicazione e tipo di protesi impiantata), della tecnica chirurgica utilizzata (tipologia dell’accesso chirurgico in relazione al muscolo tricipite) e delle condizioni della cute si valuta nel post-operatorio come posizionare il gomito con una valva in estensione o in flessione e quando iniziare la terapia riabilitativa. Dopo l’intervento di protesi di gomito il paziente viene istruito a eseguire esercizi di mobilizzazione auto-assistita del gomito in flesso-estensione e prono-supinazione con tempi e modi che variano da paziente a paziente. Per ridurre il numero di fallimenti degli impianti protesici di gomito è fondamentale che il paziente comprenda la necessità di proteggere la protesi, evitando attività faticose con l’arto operato. In particolare non devono essere sollevati oggetti superiori ai 5 kg di peso ed in caso di gesto ripetitivo il limite di peso consentito scende ad 1 kg. Nonostante tali raccomandazioni, i pazienti sono spesso tentati di disattendere le limitazioni imposte e utilizzano l’arto operato per attività troppo gravose: in un recente studio eseguito presso la Mayo Clinic (Rochester, MN-USA) è stato evidenziato come quasi il 95% dei pazienti con protesi di gomito esegua abitualmente almeno un’attività valutata come di intensità moderata (esempio giardinaggio) ed il 40% esegua almeno un’attività giudicata come pesante (utilizzo di stampelle, sollevare pesi gravosi o spalare la neve). Purtroppo il disattendere le limitazioni imposte aumenta notevolmente il rischio di complicazioni, in particolare la mobilizzazione (o scollamento dall’osso) della protesi e la più precoce usura del polietilene. Complicazioni Come in tutte le attività che svolgiamo quotidianamente (lavorare, fare sport, viaggiare…) anche durante o dopo gli interventi chirurgici possono verificarsi degli eventi avversi che prendono appunto il nome di complicazioni. Dopo un intervento di protesi di gomito le complicazioni possono essere di vario tipo. Tra le tante possibili, ricordiamo le più frequenti: Ematoma, ritardo di cicatrizzazione, deiscenza (ri-apertura) della ferita, infezione superficiale (2-3% dei casi). Tali situazioni possono guarire con immobilizzazione, medicazioni, terapia antibiotica o richiedere un intervento di pulizia e nuova sutura Infezione profonda (2,5-4% dei casi). Questo rischio, che esiste per tutti gli interventi nonostante la profilassi antibiotica, è più elevato e più temibile quando vengono applicati impianti artificiali, come un protesi di gomito. Inoltre al gomito questo rischio è più elevato per l’esilità degli strati di tessuto (muscolo e cute) che ricoprono la protesi. Può manifestarsi precocemente e con sintomatologia intensa (dolore, arrossamento, aumento di temperatura locale e generale); altre volte è un processo più subdolo che si manifesta a distanza di mesi o anche di anni. L’infezione richiede solitamente un nuovo intervento: in una minoranza dei casi in cui l’infezione è di recente insorgenza può avere successo una pulizia chirurgica senza rimozione della protesi; negli altri casi può rendersi necessario l’espianto della protesi con il posizionamento di uno spaziatore temporaneo addizionato con antibiotici, ed un eventuale successivo intervento di reimpainto protesico. In tutti i casi è necessaria una prolungata terapia antibiotica Paralisi di un nervo (2,5%: dato probabilmente sottostimato). Il danno al nervo, temporaneo o definitivo, può essere dovuto a stiramento o a lacerazione in seguito alle manovre necessarie per lussare l’articolazione e per impiantare la protesi. Negli impianti di protesi primari il nervo più comunemente interessato è il nervo ulnare, con una percentuale di sofferenza probabilmente maggiore rispetto a quella riportata in alcune casistiche; soprattutto negli interventi di revisione dell’impianto protesico anche il nervo radiale è a rischio di lesione. Frattura dell’omero o dell’ulna (1,8-3%). Rappresenta il cedimento dell’osso osteoporotico durante la preparazione o l’inserimento di una componente della protesi. Mobilizzazione asettica (5-20%). A distanza di anni dall’impianto, come per tutte le protesi, può verificarsi il problema della mobilizzazione, detta anche “scollamento”, cioè il distacco di una componente protesica dall’osso che la ospita. Possibili alternative all’intervento di protesi di gomito sono: in caso di pazienti con altre patologie associate e giudicati a rischio per l’intervento, in presenza di fattori di rischio generali o locali il trattamento conservativo, senza cioè eseguire l’intervento chirurgico, può essere il trattamento di scelta. Il paziente può essere aiutato a gestire il dolore con terapia medica o infiltratazioni locali e l’instabilità del gomito con l’utilizzo di tutori. artroplastica biologica: l’intervento consiste nell’interporre al posto della cartilagine gravemente usurata un tessuto - generalmente fascia lata o tendine di Achille omologo - stabilizzando temporaneamente l’articolazione con un fissatore esterno. L’intervento può essere gravato da un rischio relativamente alto di infezione e di instabilità del gomito. artrodesi omero-ulnare: consiste nella fusione dell’omero con l’ulna, bloccando definitivamente i movimenti del gomito. È un intervento complesso, di salvataggio, che può togliere il dolore ma a prezzo della completa e definitiva perdita di motilità dell’articolazione. In conclusione, i modelli protesici di terza generazione attualmente utilizzati, assieme al perfezionamento della tecnica chirurgica di impianto e al miglioramento delle capacità di gestione delle complicanze rendono l’intervento di protesi di gomito oggi più sicuro e affidabile rispetto al passato. Ciò nonostante la protesi di gomito rimane un intervento complesso da riservare a pazienti anziani che presentino dolore anche a riposo e con limitazioni delle funzioni quotidiane. In questa tipologia di pazienti la percentuale di successo dell’intervento di protesi di gomito si può ritenere pari alle protesi delle altre articolazioni maggiori (anca, ginocchio, spalla). Autori: Dr. Alessandro Marinelli e Dr. Enrico Guerra, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 2 Marzo 2018.

Premesse anatomiche L’articolazione della spalla (scapolo-omerale) è costituita dalla testa dell’omero, che ha la forma di una porzione di sfera, e dalla cavità glenoidea (o glena) della scapola, che ha forma vagamente ovale ed è poco profonda (fig. 1). Per il corretto funzionamento della spalla hanno un ruolo fondamentale i quattro muscoli e tendini della cuffia dei rotatori, che mantengono la testa omerale saldamente accostata e centrata sulla glena e forniscono la forza in rotazione interna ed esterna (fig.2) e il deltoide, un muscolo potente indispensabile per i movimenti di elevazione del braccio.   Quando è indicato un intervento di protesi Le situazioni nelle quali può rendersi necessario un intervento di protesi di spalla sono varie. La più frequente è l’artrosi, che comporta rispetto alla spalla normale (fig. 3) la perdita delle cartilagini di rivestimento con conseguente scomparsa dello spazio articolare tra omero e scapola, la deformazione delle superfici articolari e la formazione di escrescenze ossee dette osteofiti (fig. 4): a volte avviene spontaneamente con l'invecchiamento, altre volte è favorita e condizionata da danni precedenti all’articolazione, ad esempio traumi severi o le ripetute lussazioni di spalla. Una variante particolare di artrosi è quella che consegue a lesione massiva della cuffia dei rotatori, in cui l’omero risale verso l’alto perdendo la centrazione con la glena. Si parla di artropatia da lesione inveterata di cuffia (fig. 5). Poi vi sono le malattie reumatiche (fig. 6) come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica e altre; le necrosi della testa omerale (fig. 7), in cui una porzione della testa non riceve più apporto di sangue, degenera e si deforma (possono essere facilitate dall’uso di cortisonici e da varie altre condizioni); gli esiti di fratture mal consolidate (fig. 8) con deformazione dell’articolazione. Una situazione a parte è rappresentata da alcune fratture dell’omero prossimale in cui non vi è la possibilità di ricostruire un’articolazione funzionale e talora la soluzione corretta può essere l’impianto immediato di una protesi, ma queste non fanno parte della descrizione in corso. Vi è la giusta indicazione all’impianto di una protesi quando una delle malattie elencate porta ad un dolore intenso e mal controllabile e ad una perdita importante dei movimenti della spalla, per cui il paziente non è più in grado di svolgere le sue attività quotidiane. Dunque la decisione deve essere ponderata accuratamente: se l’articolazione è degenerata ma il dolore è scarso e il paziente riesce a fare comunque tutte le sue attività senza troppi disagi, probabilmente non è tempo di optare per una protesi. Quale protesi impiantare? Le soluzioni attualmente disponibili sono numerose. Una prima decisione da prendere è se occorra una protesi “totale”, con sostituzione di entrambi i versanti della articolazione (testa omerale e glena scapolare); oppure se sia sufficiente sostituire il solo versante omerale: in questo caso di parla tecnicamente di “emiartroplastica”. Vi sono infatti situazioni, come la necrosi dell’omero o fratture dell'omero prossimale, in cui la superficie glenoidea non è danneggiata e perciò non vi è necessità di sostituirla. Componente omerale – Il tipo di protesi più utilizzato è composto da uno stelo che fa presa nel terzo prossimale della diafisi omerale e da una calotta con superficie sferica. Per impiantare questa protesi si deve sezionare ed eliminare la testa dell’omero degenerata e poi “scavare” opportunamente il canale omerale per inserire stabilmente lo stelo (ad incastro o con cemento). L’esperienza con questi tipi di protesi cosiddette “anatomiche” risale agli anni ’50. Rappresentano tuttora il tipo di impianto più diffuso (fig. 9). Negli ultimi decenni sono state messe a punto delle componenti omerali più conservative e meno invasive. Questo significa togliere meno osso e riempire un tratto più breve dell’omero. Queste protesi più rispettose della struttura ossea sono le “protesi di rivestimento” e le “protesi emicefaliche” (ovvero “di metà testa”). Trovano indicazione quando il danno alla superficie articolare non è troppo esteso, l’omero prossimale non è deformato e la consistenza dell’osso è soddisfacente. Pertanto si impiantano in una fascia di età più giovanile rispetto alla media delle protesi. Una protesi di rivestimento è una sorta di calotta metallica che va appunto a rivestire la testa omerale dopo averla preparata con frese sferiche. Una protesi emicefalica si mette invece dopo avere resecato uno strato sottile della testa omerale ed è dotata di un breve fittone che non arriva a penetrare nel canale midollare. Queste protesi sono state ideate con lo scopo di sacrificare meno osso, quindi conservare uno “stock” osseo più abbondante per eventuali futuri reinterventi, ma si possono impiantare solo in una minoranza dei casi. Anche i materiali delle protesi stesse hanno subito una forte innovazione negli ultimi anni, con lo sviluppo di rivestimenti più biocompatibili e rispettosi del tessuto ospite, sia osseo che cartilagineo: gli steli sono maggiormente integrati da parte del tessuto osseo ospite, che letteralmente si “aggrappa” in maniera naturale alla componente protesica stabilizzandola permettendoci di non utilizzare il cemento per la fissazione, e le superfici di scorrimento sono più simili alla cartilagine articolare e quindi delicate su quest’ultima, come ad esempio il pirocarbonio. Componente glenoidea – Quando è degenerata anche la superficie articolare della scapola (la glena o glenoide), ai tre tipi di protesi omerali già visti – anatomica, di rivestimento, emicefalica – si accoppia una componente scapolare con superficie concava, che può essere composta da una base metallica (il “metal back”) su cui si incastra una sorta di scudo in polietilene (fig. 9 e 13); oppure può essere tutta in polietilene (fig. 12). Protesi inversa – Un altro modello di protesi totale che si è andato affermando negli anni più recenti e che merita un discorso a parte è la cosiddetta “protesi inversa” (fig. 14). Tale impianto porta questo nome perché le geometrie sono rovesciate rispetto all’articolazione naturale: alla scapola viene fissata una componente convessa, semisferica, mentre la superficie concava si trova sul versante dell’omero. Per ragioni biomeccaniche complesse questo sistema è indicato nei casi in cui  la funzione della cuffia dei rotatori è compromessa per lesione massiva irreparabile. In queste situazioni gli altri tipi di protesi non permetterebbero di recuperare un soddisfacente movimento attivo. Per la funzionalità della protesi inversa condizione indispensabile è che il deltoide sia efficiente. La protesi inversa è indicata in genere in pazienti non più giovani, la cui cuffia dei rotatori presenta una vasta lesione, o che magari è così degenerata da lasciare supporre che nel volgere di pochi anni andrà incontro a lesione massiva. Anche per le protesi di spalla utilizziamo le più moderne tecnologie di calcolo e di simulazione pre-operatoria al computer: prima dell'intervento le componenti protesiche o gli innesti ossei sono virtualmente posizionate sulla elaborazione delle immagini diagnostiche del paziente stesso, in modo da valutare con precisione eventuali criticità riscontrabili in corso di intervento chirurgico. Questo permette di ottenere sempre più maggior precisione, maggior durata e migliori risultati degli impianti protesici utilizzati. Il ricovero Quando si viene ricoverati di solito gli esami principali necessari per valutare la spalla (una TAC per lo studio delle strutture ossee, spesso anche una RMN per giudicare le condizioni della cuffia dei rotatori) sono stati già eseguiti e valutati nelle visite ambulatoriali. Vengono eseguiti esami del sangue e una visita dell’Anestesista, che illustra al paziente le modalità dell’anestesia (locoregionale, generale o mista). Se non emerge la necessità di ulteriori accertamenti si conferma la programmazione dell’intervento. La durata dell’operazione è variabile, comunque nella gran parte dei casi va da 90’ a 120’. La permanenza in sala operatoria comprende in più un tempo di preparazione preliminare, in genere di almeno un’ora, e un periodo di sorveglianza dopo la fine dell’intervento. Nelle ore successive all'intervento è generalmente consentito al paziente alzarsi da letto con adeguata assistenza. Solo dopo l’intervento si stabilisce come dovrà essere mobilizzata e riabilitata la spalla. Nella maggior parte dei casi per la protezione della spalla è sufficiente un tutore leggero con busta reggibraccio. Salvo situazioni particolari i movimenti più elementari dell’arto e anche della spalla possono essere iniziati nei primi giorni (portare la mano al viso, usare le posate, ecc.). La dimissione avviene quando le condizioni generali e gli esami del sangue risultano stabilizzati: in genere occorrono 4-5 giorni dopo l’intervento. Alla dimissione viene fissato l’appuntamento per il primo dei controlli in ambulatorio. Complicazioni Come in tutte le attività che svolgiamo quotidianamente (lavorare, fare sport, viaggiare…) anche durante o dopo gli interventi chirurgici possono verificarsi degli eventi avversi, che prendono appunto il nome di complicazioni. Dopo un intervento di protesi di spalla possono essere di vari tipi, fortunatamente sono eventi rari. Comprendono la formazione di ematomi (cioè raccolte di sangue nella spalla operata); paralisi di un nervo (quando avvengono sono quasi sempre conseguenti a stiramento e quindi transitorie), frattura dell’omero o della scapola (cedimento dell’osso osteoporotico durante la preparazione o l’inserimento di una componente della protesi). Come per tutti gli interventi, soprattutto quando includono l’applicazione di impianti artificiali, esiste un rischio di infezione nonostante la profilassi antibiotica. Altra possibile complicazione è l’instabilità dell’articolazione protesica, che può cioè lussarsi. A lunga distanza, come per tutte le protesi, può verificarsi il problema della mobilizzazione, cioè il distacco di una componente protesica dall’osso che la ospita. Questa evenienza è rara per le componenti omerali, più probabile per quelle glenoidee. Cosa si può e cosa non si deve fare Gli obiettivi che ci si pone quando si decide di mettere una protesi di spalla sono l’eliminazione del dolore (che si ottiene in più del 90% dei casi) e un miglioramento dei movimenti, la cui ampiezza è però variabile: ad esempio, un gesto come portare la mano a toccare la schiena dal basso è recuperabile solo in una minoranza dei casi. La condizione di partenza influenza fortemente il risultato funzionale che si può conseguire. In linea di massima si può dire che i risultati più brillanti si ottengono nelle necrosi circoscritte della testa omerale, mentre i meno soddisfacenti si hanno negli esiti di fratture. Con una protesi di spalla non si devono praticare (per tutta la vita) attività gravose, come spostare grossi pesi, usare utensili (ad esempio zappe, vanghe ecc.), fare sport che richiedono sforzi bruschi della spalla (tennis, golf…). Inoltre si deve accuratamente evitare il rischio di traumi e cadute, perché una eventuale frattura dell’osso in corrispondenza della protesi può rappresentare un problema molto complesso.   Autori:  Dr. Graziano Bettelli, Struttura Complessa di Chirurgia della spalla e del gomito, Istituto Ortopedico Rizzoli. Scheda revisionata il: 6 Marzo 2018.