L'artroscopia è una tecnica chirurgica ortopedica che permette di accedere a un'articolazione, visualizzarla e intervenire senza dover ricorrere a una tradizionale via d'accesso chirurgica, cosi da preservare le strutture anatomiche circostanti. Utilizzata inizialmente per il ginocchio, la sua applicazione è stata in seguito estesa a molti distretti in quanto, visualizzando l'interno di un'articolazione attraverso l'artroscopio senza doverla "aprire", si ottiene un recupero post-operatorio più rapido e meno doloroso nonché un minor tasso di complicanze.

L'artroscopio è un sottile tubo del diametro di una penna dotato di una lente angolata che, collegato ad un cavo a fibre ottiche e a una telecamera ad alta definizione, consente al chirurgo di osservare su uno schermo le strutture articolari. Viene introdotto in articolazione attraverso un'incisione cutanea centimetrica, cosi come gli strumenti necessari all'esecuzione dell'intervento che, grazie alla visione su schermo, possono essere agevolmente usati dall'esterno.

L'artroscopia d'anca si è diffusa più recentemente rispetto a quella di altre articolazioni. Questo perché l'anca (fig. 1), in quanto articolazione profonda e caratterizzata da notevole congruenza articolare, necessita di specifica tecnica e strumentari artroscopici dedicati, prerogative oggigiorno di centri ad alta specializzazione.

Le indicazioni a tale tecnica, un tempo molto ristrette e limitate spesso a procedure diagnostiche, sono oggigiorno in continua espansione e si rivolgono sempre più di frequente al trattamento di patologie tipiche del giovane sportivo con alte richieste funzionali, nonché alla correzione preventiva di alterazioni biomeccaniche predisponenti all'artrosi dell'anca.

Indicazioni

Oggi sono numerose le patologie dell'anca che possono necessitare di intervento artroscopico. 

Le più comuni indicazioni sono: 

• impingement femoro-acetabolare (FAI)
• lesioni del Labrum acetabolare 
• lesioni cartilaginee
• protesi d'anca dolente 
• anca a scatto 
• corpi mobili intra articolari 
• artriti settiche
• sinoviti
• diagnostica.

L'Impingement femoro-acetabolare è una condizione patologica che interessa l'articolazione coxo-femorale ed è caratterizzata dal contatto anomalo tra la testa femorale e il bordo acetabolare (fig. 2), con il conseguente aumento della frequenza di lesioni cartilaginee e di alterazioni del labrum acetabolare, struttura fibrocartilaginea paragonabile al menisco che funge da guarnizione per la testa del femore aumentando la congruenza articolare.

Si distinguono due tipi di conflitto femoro-acetabolare, il PINCER e il CAM (figg. 2 e 3), che possono manifestarsi isolatamente o in associazione.

Il PINCER impingement è sostenuto da un eccesso di copertura acetabolare, mentre il CAM impingement origina da un'anomalia morfologica della giunzione testa-collo, con riduzione della sfericità e presenza di una protuberanza generante attrito detta "bump".

In entrambi i casi, la non perfetta conformazione dei capi articolari riduce l'escursione che il femore può eseguire prima di "urtare" i bordi dell'acetabolo generando il "conflitto".  

La sintomatologia può comparire dalla prima adolescenza fino all'età adulta. Colpisce spesso giovani adulti, sportivi, dove il dolore compare dopo la ripetizione di movimenti responsabili del conflitto, rendendo sintomatica una condizione che in soggetti sedentari potrebbe rimanere silente per molto tempo. Con il progredire della patologia il dolore si manifesta alla deambulazione, che può risultare compromessa finanche alla comparsa di zoppia.

L'intervento chirurgico artroscopico, previa accurata valutazione clinico-strumentale, prevede la correzione della deformità ossea (fig. 4) mediante procedure minimamente invasive e mira a diminuire il rischio di sviluppare un'artrosi secondaria precoce e ad alleviare la sintomatologia presente. 

Nelle lesioni del labrum acetabolare è interessata la struttura fibrocartilaginea ad anello fissata al bordo del cotile. Il labrum può essere parzialmente danneggiato o lesionato nella sua intera superficie. Le lesioni sono spesso associate al conflitto femoro-acetabolare, ma possono anche essere isolate (natura traumatica o degenerativa). L'artroscopia d'anca permette la riparazione di tali lesioni fissando il labbro all'osso del cotile mediante il posizionamento di ancorette e punti di tensionamento (fig. 5).

Le lesioni cartilaginee interessano la cartilagine di rivestimento delle superfici articolari (fig. 6) e possono derivare da diverse condizioni patologiche (traumi, FAI non trattato, osteonecrosi etc.). L'artroscopia permette di valutarne l'estensione in maniera più accurata rispetto alla diagnostica per immagini e, in caso di lesioni non troppo estese, l'esecuzione di procedure mirate alla rigenerazione della cartilagine articolare.

Il dolore dopo intervento di artroprotesi nell'anca non è un'evenienza frequente come nella chirurgia protesica di altri distretti, tuttavia in alcuni casi possono essere identificate problematiche, come ad esempio le tendiniti, responsabili della persistenza del dolore dopo la sostituzione protesica. Tali condizioni possono inficiare negativamente sul ripristino della normale funzionalità articolare e, di conseguenza, sulla qualità di vita del paziente sottoposto a intervento di artroprotesi. Mediante l'artroscopia d'anca è possibile effettuare un release delle strutture interessate cosi da ridurre l'infiammazione e migliorare la biomeccanica articolare.

L'anca a scatto è una patologia tipica dell'adolescente e del giovane adulto dove strutture tendinee vengono sottoposte ad attrito con le strutture ossee sottostanti generando nella maggior parte dei casi solo una sensazione di fastidio facilmente tollerabile o, spesso, asintomatica. In alcuni casi, soprattutto in sportivi sottoposti a movimenti ripetitivi, questa condizione può però portare ad infiammazione delle strutture tendinee e muscolari che, nei casi resistenti alle cure fisioterapiche, può richiedere l'impiego della chirurgia. Il trattamento artroscopico di tali condizioni e in pazienti giovani, in virtù della scarsa invasività, è decisamente più vantaggioso della chirurgia aperta, in termini sia estetici che funzionali.

I corpi mobili all'interno dell'articolazione originano nella maggior parte dei casi da un episodio traumatico che, seppur non determinando grandi danni a carico dell'articolazione, ha provocato il distacco di un frammento osteocartilagineo che, vagando libero nell'articolazione (e non potendone fuoriuscire per la presenza della capsula articolare) può determinare limitazione dei movimenti e un'artrosi secondaria. In questi casi può trovare indicazione un intervento in artroscopia per l'identificazione del frammento, associato a una piccola incisione aperta indispensabile per la rimozione dello stesso.

Le artriti settiche sono infezioni che si sviluppano all'interno dell'articolazione. Tale condizione è rara ma, in soggetti con difese immunitarie carenti (es bambini, pazienti con altre comorbilità), i batteri responsabili possono raggiungere la cavità articolare mediante il circolo ematico e determinare la produzione di un essudato che, oltre a limitare la funzionalità dell'anca (a causa dell'estrema distensione della capsula articolare), determina ingenti danni a carico dell'articolazione e un decadimento delle condizioni generali del paziente. La tempestiva esecuzione di un'artroscopia permetterà di evacuare l'essudato e di effettuare una bonifica articolare evitando la compromissione dei tessuti circostanti.

Per sinovite si intende l'infiammazione della membrana di rivestimento interno della capsula articolare, la sinovia. Essa è una struttura che partecipa al fisiologico trofismo articolare. In alcuni casi, tuttavia, può essere interessata da fenomeni infiammatori cronici (es. sinovite villonodulare, condromatosi sinoviale), che nel tempo degenerano nella compromissione della cartilagine articolare e nell'artrosi secondaria. In soggetti in cui la diagnosi di tale condizione è precoce, prima dell'instaurarsi del danno articolare, è possibile la rimozione mediante tecnica artroscopica della sinovia interessata.

La diagnostica mediante artroscopia d'anca può essere necessaria in quei rari casi in cui, nonostante l'esecuzione di tutti gli esami diagnostici a disposizione, non si sia giunti a una diagnosi di certezza in un paziente che continua ad avvertire una coxalgia. La visualizzazione diretta dell'articolazione dà infatti conferma dei sospetti posti in diagnostica per immagini e permette di caratterizzare con certezza estensione e morfologia delle lesioni.

Durata della degenza 

La durata dipenderà dalla complessità della chirurgia affrontata, dal quadro clinico generale e da altri fattori. In caso di decorso post-operatorio regolare la degenza media si attesta in 2 giorni.   

Anestesia

L'intervento viene eseguito più comunemente in anestesia generale se non controindicata.

Tecnica chirurgica 

Per la corretta esecuzione sono necessari:

• letto di trazione
• amplioscopio (per la valutazione radiografica intraoperatoria)
• colonna artroscopica (munita di sistemi idraulici e supporti ottici e digitali per la visualizzazione artroscopica dell'articolazione)
• artroscopio: è un dispositivo che illumina all'interno dell'articolazione attraverso un cavo a fibre ottiche e filma come una microtelecamera
• strumentario chirurgico specifico per il tipo d'intervento.

Nell'anca non esiste un vero spazio articolare per la potente azione dei muscoli e l'elevata congruenza articolare. Questa condizione impedirebbe la penetrazione di strumenti e la valutazione della regione intra-articolare, se non venisse applicata all'arto un'adeguata trazione che, determinando la sublussazione dell'epifisi femorale (fig. 7), permette l'ingresso tra i due capi articolari. Il paziente viene posizionato sul letto con arto inferiore in trazione e tramite RX si verifica l'apertura dell'articolazione ottenuta (fig. 8). 

Il paziente è posizionato in decubito supino e l'intervento viene eseguito tramite due o tre accessi portali con incisioni di circa 1 cm ciascuna (fig. 9), necessari per l'introduzione dell'artroscopio e degli strumenti chirurgici.

Raggiunta l'articolazione dell'anca si esegue una valutazione in toto dello spazio e delle superfici articolari per verificare l'esatta entità del danno osteocartilagineo, spesso sottostimato dalla valutazione strumentale pre-operatoria e poi si procede all'intervento chirurgico vero e proprio. Per la valutazione e il trattamento della regione periferica (collo del femore) si lavora senza trazione e l'anca viene flessa e ruotata (flessione 45 gradi, rotazione 30 gradi). Diversi strumenti artroscopici potranno essere introdotti nell'articolazione in relazione alle diverse procedure da effettuare (fig. 10).

Al termine della procedura chirurgica possono essere eseguite infiltrazioni intra articolari con farmaci antinfiammatori e anestetici locali per ridurre al minimo il dolore nel post-operatorio. Le vie di accesso artroscopiche vengono suturate con 1-2 punti ognuna e medicate.

Post operatorio

L'artroscopia d'anca è una pratica chirurgica ben tollerata dal paziente con tempi di degenza ospedaliera ridotti rispetto ad un intervento in artrotomia. Nell'immediato post operatorio il 

paziente può presentare dolore a livello del tratto lombare del rachide, natiche, anca e ginocchio dovute al decubito intraoperatorio, che può essere gestito efficacemente con un'adeguata terapia antalgica.

In associazione al dolore si può presentare un rigonfiamento transitorio della natica, coscia e inguine dovuto alla soluzione salina utilizzata durante l'intervento e che tende a risolversi in pochissimi giorni.

La fisioterapia post operatoria ha un ruolo importante; il paziente deve essere seguito da un fisioterapista, eseguire esercizi mirati alla mobilizzazione attiva e passiva dell'anca per un rapido recupero della mobilità articolare e del tono trofismo muscolare. A discrezione del chirurgo ortopedico, e in base all'indicazione chirurgica, il paziente potrà concedere il carico (totale o parziale) o meno sull'arto operato e deambulare, quindi, con o senza l'ausilio di stampelle per un certo periodo di tempo.

Per un recupero funzionale completo, e il ritorno allo svolgimento delle normali attività, sono necessari circa due mesi; per gli atleti, invece, il ritorno alla competizione agonistica è possibile in tre/sei mesi.

Potenziali rischi e complicazioni dell'artroscopia d'anca

Come per tutti gli interventi chirurgici possono esserci delle complicazioni, ma in questo caso sono rare e più spesso transitorie (ovvero si risolvono in pochi giorni, al massimo qualche settimana). Le complicazioni possono essere:

• lesioni cutanee, muscolari o neurologiche da trazione
• rottura di strumenti in articolazione
• infezione
• lesioni neuro vascolari
• peggioramento dei sintomi (dovuto al carattere evolutivo della malattia di base piuttosto che alla procedura chirurgica).

Le complicanze sono state riscontrate in circa il 5% dei pazienti e la più frequente è l'ipoestesia genitale causata da un meccanismo combinato di distrazione articolare e pressione sul plesso pudendo durante l'atto chirurgico. È una complicazione rara con un rischio molto limitato di mantenersi permanentemente: nella maggior parte dei casi l'ipoestesia scompare nel giro di pochi giorni. Le altre complicanze sopra elencate sono estremamente rare. La stessa comparsa di infezione, che nelle procedure artrotomiche può presentare un'incidenza importante, nella chirurgia artroscopica d'anca risulta essere un evento scarsamente probabile (1 su 1000 procedure chirurgiche). 

Conclusioni

La chirurgia artroscopica d'anca è una tecnica sempre più affermata e diffusa in grado di trattare, in maniera minimamente invasiva, condizioni patologiche a carattere progressivo, cosi da limitare la degenerazione articolare che conduce all'artrosi. Tali situazioni, previo corretto inquadramento, sono individuabili perlopiù in pazienti giovani e sportivi, pertanto l'accuratezza diagnostica e la corretta selezione dei casi sono prerogative indispensabili per ottenere risultati soddisfacenti.

Autore: Dr. Dante Dallari, direttore della struttura complessa di Chirurgia Ortopedica Ricostruttiva Tecniche Innovative-BTM, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda informativa revisionata il 3 marzo 2021.

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