L’intervento di protesi di ginocchio varia moltissimo a seconda del tipo di patologia che ha determinato l’insorgenza dell’artrosi, dall’età del paziente e dalle eventuali patologie generali associate.
Grazie alla collaborazione tra anestesista, ortopedico e fisiatra è stato possibile organizzare percorsi specifici per ogni tipo di patologia. Nell’ambulatorio di prericovero i pazienti sono stati studiati per identificare le patologie di base (cardiovascolari, metaboliche, reumatiche, etc) e stabilire in anticipo il tipo di anestesia e l’eventuale necessità di un supporto intensivo post-operatorio. Grazie a questo percorso è stato possibile operare pazienti fortemente motivati all’intervento che presso altri ospedali erano stati sospesi visto la loro elevata classe di rischio ASA.
La valutazione ortopedica ha permesso di tipizzare il ginocchio da operare. Percorsi chirurgici specifici sono stati preparati per trattare pazienti affetti da artrosi primitiva o forme di artrosi secondaria. In ogni paziente è stata eseguita una pianificazione preoperatoria su radiografia panoramica per classificare il tipo di artrosi e il grado di deformità associata. La pianificazione clinica, valutando i difetti rotatori, l’allineamento femoro-rotuleo e la stabilità articolare, ha consentito la scelta del tipo di impianto e dell’approccio chirurgico.
I pazienti con artrosi primitiva o con difetti assiali di lieve entità sono stati trattati mediante l’utilizzo di protesi cementate con inserto a stabilizzazione posteriore che consente un ottimale recupero della cinematica del ginocchio con basso rischio di usura delle componenti protesiche e di instabilità articolare.
Le ginocchia con gravi deviazioni assiali sono state trattate con protesi con inserti a stabilizzazione posteriore (a), semivincolate (b) o vincolate (c).
La tecnica chirurgica prevede diversi accessi scelti in base alle caratteristiche del ginocchio: accesso standard (47%) (d), sub-vastus (32%) e mid-vastus (18%) con artrotomia pararotulea mediale. In caso di gravi deformità in valgo è stato eseguito un acceso chirurgico standard con artrotomia pararotulea laterale (3%). L'impianto della protesi è guidato da un apposito strumentario che permette delle resezioni ossee precise per la correzione delle deformità assiali (e) e per l'impianto della protesi (f).
Il laccio emostatico è stato utilizzato in casi selezionati e per breve tempo (media 30 minuti), è stato sempre rilasciato prima della cementazione, consentendo un’emostasi accurata che, associata a tecniche anestesiologiche d’avanguardia e protocolli riabilitativi innovativi quali il mantenimento del ginocchio in flessione su cunei in gommapiuma nelle prime 24-48 ore (g), ha permesso di ridurre considerevolmente le perdite ematiche. Il conseguente tasso di trasfusione è stato solo del 29%.
Il trattamento riabilitativo facilitato da tecniche anestesiologiche con infusione continua di anestetico locale in territorio del nervo crurale ha permesso la mobilizzazione dal primo giorno postoperatorio con raggiungimento di una flessione media di 100° entro il quarto giorno.
La tecnica chirurgica per l’impianto protesico utilizzata presso la Clinica II è stata oggetto di approfondimento e studio scientifico. Il video della tecnica chirurgica è stato accettato nella sessione multimediale dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons tenutasi nel marzo 2015 a Las Vegas.
Caso 1: Protesi di ginocchio in grave valgismo
Femmina, 54 anni, affetta da gonalgia cronica in ginocchio valgo artrosico (valgismo >30°) (a). La deformità e l'artrosi comportavano una grave impotenza funzionale e dolore con deambulazione consentita per brevi tratti con l'ausilio di un bastone. Il trattamento chirurgico è consistito nella correzione dell'asse del ginocchio e una sostituzione protesica con protesi parzialmente vincolata (b). La paziente in seguito all'intervento è tornata a deambulare senzo bisogno dell'ausilio di bastoni, ed a salire e scendere autonomamente le scale.
Caso 2: Protesi di ginocchio in grave varismo
Maschio, 57 anni, affetto da gonalgia cronica in ginocchio varo artosico (varismo>30°) (a). La deformità e l'artrosi comportano per il paziente una grave invalidità con difficoltà severa alla deambulazione e all'esecuzione delle normali attività della vita quotidiana. La correzione dell'asse del ginocchio e della artosi è stata ottenuta con l'impianto di una protesi standard (b). Il paziente in seguito all'intervento chirurgico ha ripreso la piena funzione dell'arto operato con scomparsa del dolore.
Autore: prof. Cesare Faldini, direttore della Clinica Ortopedica e Traumatologica I, Istituto Ortopodico Rizzoli
Scheda revisionata il: 15 giugno 2015.