Allegato 1.1)
                   AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                                                                      CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per la attribuzione dell’incarico dirigenziale di responsabile di Struttura Semplice denominata "Chirurgia protesica, dei reimpianti e specialistica" afferente alla SC Ortopedia Generale del Dipartimento Rizzoli Sicilia dell'Istituto Ortopedico Rizzoli.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di struttura semplice, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza triennio 2019-2021; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di essere disponibile alla trasformazione del rapporto di lavoro a tempo pieno (per i dipendenti attualmente a part-time); 
4)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
5)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro;
6)	il sottoscritto dichiara di aver ______________ (optato / non optato) per il rapporto di lavoro esclusivo. 
7)	       o di essere o essere stato
 o di non essere e non essere stato
 
destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario Giudiziale o presso la Corte dei Conti ai sensi della vigente normativa  
(ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: _______________________________________) 
ovvero di _________________ (essere/essere stato) destinatario dei seguenti provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi __________________________________________________________;

8)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente:  tel____________________________________________________________________________________________mail____________________________________________________________________________________ pec:___________________________________________________  
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________