AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 3 INCARICHI DI FUNZIONE PER LE ESIGENZE DELL’IRCCS ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA
Il/la sottoscritto/a 	 nato/a 	 il
residente in 	 via
cap 	
C.F. 	 tel/cell 	
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione:
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
	Referente Audit Clinico	Allegato 1)	
	Responsabile Monitoraggio e Valutazione della Patient Safety nei processi clinico assistenziali	Allegato 2)	
	Responsabile URP e Referente Aziendale Board Equità	Allegato 3)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.		
dal
professionale

di	essere	dipendente	dell’azienda
	 attualmente in servizio presso nel profilo
di	
2.		di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
□		valutazione positiva della performance individuale con riferimento all’ultimo biennio o comunque le ultime due valutazioni disponibili in ordine cronologico, qualora non sia stato possibile effettuare la valutazione;
□		assenza di provvedimenti disciplinari negli ultimi due anni superiori alla multa;
□		5 anni di esperienza professionale nel profilo di appartenenza
□		3 anni di esperienza professionale nel profilo di appartenenza
□		Diploma di Laurea o titolo equipollente
Nel caso di possesso di Diploma di laurea o titolo equipollente inserire l'esatta denominazione:
Diploma di laurea in 	
Conseguito in data 	 Presso l’Università 	
□		master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento. In caso di possesso del master	inserire	l’esatta	denominazione:	Master	in
Conseguito	in	data		 Presso	l’Università
In alternativa al Master, il possesso del certificato di abilitazioni a funzioni direttive nell’assistenza infermieristica conseguito in data 	 presso 	
3.		avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende):
dal 	 al 	 , nel profilo professionale di 	, con
rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) 	
presso 	;
dal 	 al 	 , nel profilo professionale di 	, con
rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) 	
presso 	
4.		di	essere	in	possesso	dei	seguenti	requisiti	preferenziali:
Il
sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□		mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo	;
□		
/PEC personale.

mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data

Firma